O seguro de saúde é um contrato entre você e a sua seguradora. Você contrata um plano, e a seguradora concorda em pagar parte dos seus custos médicos quando você fica doente ou se acidenta. Há outros benefícios importantes no seguro de saúde. Os planos disponíveis no Marketplace fornecem cuidados preventivos grátis, como vacinas e check-ups. Oferecem, ainda, cobertura de custos com alguns remédios receitados.

Você sabia que a média dos custos da internação de três dias é US$ 30,000 em um hospital? Ou que cuidar de uma perna quebrada pode custar US$ 7,500? Ter um seguro de saúde pode ajudar você a se proteger de custos altos e inesperados como esses. A apólice de seguro ou o resumo dos benefícios e cobertura mostrará os tipos de cuidados, tratamentos e serviços da cobertura e incluirá quanto a seguradora pagará por diversos tratamentos em diferentes situações.

Tenha certeza de entender como o seguro funciona – inclusive fatores como prêmios, franquias, valores máximos de desembolsos, copagamentos e cosseguro. Poderá ser interessante considerar esses detalhes quando examinar as opções.

Através do Marketplace, você poderá escolher um plano de saúde que oferece o equilíbrio certo entre custos e cobertura. Você estará mais bem preparado se compreender os tipos de cobertura que poderá escolher. Faça uma lista das perguntas antes do momento de escolher seu plano de saúde. Por exemplo: “Posso continuar com meu médico atual?” ou “O plano cobre os meus custos de saúde quando viajo?”.

Quando comparar planos no Marketplace, observe que eles estão classificados em quatro categorias de acordo como você e o plano esperaram compartilhar dos custos de cuidado de saúde: Bronze, Prata, Ouro e Platina.

Em geral, você paga uma mensalidade (premium) pela cobertura de saúde e pode precisar também cumprir a franquia (deductible) uma vez por ano e/ou antes de a seguradora começar a pagar pelos serviços. O quanto você paga pela mensalidade e pela franquia depende do tipo de cobertura que você contrata.

Tão importante quanto o custo da mensalidade é quanto você deve pagar quando usar os serviços.

Por exemplo:

• Deductible: o quanto você paga pelos serviços antes de a seguradora começar a pagar pela parte que lhe é devida (franquia);

• Coinsurance e Copay: o que você desembolsa por serviços depois de pagar a franquia (cosseguro ou copagamentos);

• Out of Pocket: o total que deverá pagar se ficar doente (o máximo do seu desembolso).

O que a apólice cobre geralmente está diretamente relacionada ao preço da apólice do seguro de saúde. A apólice com menor mensalidade pode não cobrir muitos serviços e tratamentos.

Não. Além do “premium” (mensalidade), você terá outros custos como copayments, deductibles, out-of-pocket, etc.

Não existe nenhum seguro saúde nos EUA em que você tem tudo, pagando apenas a mensalidade (Premium). A conta sempre é dividida entre a seguradora e o cliente (você), mas, após pagar seu deductible e out-of-pocket (valor máximo que uma pessoa pode pagar durante o ano), todas as outras despesas são por conta da seguradora, não importando o valor, outro benefício da lei, já que antigamente as seguradoras podiam limitar o quanto pagariam para seus clientes.

O sistema funciona de acordo com a renda familiar declarada no seu imposto de renda. Se você ganha pouco, tem um subsídio maior; se ganha mais, tem um subsídio menor. A única diferença é sua renda familiar, pois você terá uma fatia maior a pagar se ganhar mais. Tudo isto é definido quando você escolhe seu tipo de plano.

Quando comparar planos no Marketplace, observe que eles estão classificados em quatro categorias de acordo como o que você e a seguradora esperaram compartilhar dos custos de cuidado de saúde: Bronze, Prata, Ouro e Platina. Os planos Silver são os determinados a receberem os subsídios extras do governo, então sempre que você tem uma renda familiar abaixo da linha de pobreza de 200%, o ideal é escolher planos da categoria Silver, com raras exceções.

A categoria que você escolhe influencia o valor do seu prêmio a cada mês e a parcela da conta que você paga em serviços, como consultas hospitalares ou receitas (copayment). E influencia também os custos totais de desembolso e a quantia total que você gastará por ano se precisar de muitos cuidados. As categorias não refletem a qualidade ou a quantidade de cuidados que os planos oferecem.

Equilíbrio entre prêmios mensais e custos de desembolso

Como em todos os planos de saúde, você deverá pagar uma mensalidade. Mas também é importante saber quanto você deve pagar de desembolso (copayments) por serviços quando usá-los: as mensalidades em geral são maiores em planos que pagam mais dos custos médicos de desembolso quando você usa serviços. Por exemplo, se você tiver um plano “Ouro”, provavelmente, pagará mensalidade maior, mas poderá ter custos menores quando consultar um médico ou usar outro serviço de saúde; no plano “Bronze”, provavelmente, você pagará mensalidade menor, mas pagará uma parcela maior dos custos quando usar serviços de saúde; provavelmente, o plano “Platina” terá os maiores prêmios mensais e os menores custos de desembolso. O plano pagará mais dos custos se você precisar de muitos cuidados médicos.

Em geral, quando escolher o seu plano de saúde, pense nisto: quanto menor o prêmio (mensalidade), maiores os custos de desembolso; quanto maior o prêmio, menores os custos de desembolso.

Se for o caso, pode ser interessante ter um plano “Ouro” ou “Platina”. Certamente, eles têm prêmios maiores, mas você poderá pagar custos de desembolso menores por cada consulta, receita ou outro serviço médico. Se não for o caso, você poderá preferir um plano “Bronze” ou “Prata”. Certamente, os prêmios mensais serão menores, mas você pagará, provavelmente, mais do custo quando consultar um médico.

Analise suas opções

A maioria das pessoas que usa o Marketplace estará qualificada a economizar através de subsídios pagos pelo governo. Para descobrir a quanto estará qualificado quando fizer o requerimento, tenha o seguinte em mãos:

• números do Social Security (ou os documentos de imigrantes legais);
• datas de nascimento;
• comprovantes de salário (Paycheck), formulários W-2 ou declarações de imposto de renda;
• informações sobre seguros de saúde que você ou a sua família possam ter nos seus empregos.