Resposta rápida: para saber se seus remédios são cobertos pelo plano de saúde nos EUA, procure-os no formulary — a lista de medicamentos cobertos — do plano específico que você está avaliando. Depois, confirme a regra de cobertura e se a sua farmácia faz parte da rede.
Todos os planos do Marketplace cobrem medicamentos prescritos como benefício essencial. Isso não quer dizer, porém, que todo remédio terá o mesmo custo, estará disponível em todas as versões do plano ou será liberado sem exigências adicionais.[1]
Comece pelo formulário do plano
O formulary funciona como uma lista organizada de remédios que o plano ajuda a pagar. Você costuma encontrá-lo no site da seguradora, na área de comparação do plano ou ao pedir o Summary of Benefits and Coverage. Pesquise pelo nome genérico e pelo nome comercial do medicamento, porque um pode aparecer e o outro não.
Ao encontrar o remédio, veja em qual faixa de custo ele está. Muitos planos dividem os medicamentos em níveis, chamados de tiers. Em geral, medicamentos genéricos tendem a ter custo menor do que opções de marca ou medicamentos especializados, mas a regra varia de acordo com a seguradora e o plano.
Não olhe apenas o nome do remédio
Além de aparecer no formulário, o medicamento pode ter regras próprias. As mais comuns são a autorização prévia (prior authorization), quando o plano pede uma justificativa do médico antes de cobrir o remédio; a terapia escalonada (step therapy), quando o plano solicita que determinadas alternativas sejam consideradas primeiro; e o limite de quantidade por período.
Essas condições não significam que o remédio nunca será coberto. Elas mostram que existe uma etapa extra antes da liberação. Por isso, se você usa tratamento contínuo, vale fazer essa checagem antes de escolher ou renovar o plano.
A farmácia também faz diferença
Seu remédio pode estar no formulário, mas o valor final ainda mudar conforme a farmácia. Cada plano tem uma rede de farmácias credenciadas. Consultar a rede ajuda a evitar ir até uma farmácia e descobrir que ela não trabalha com o seu plano ou cobra um valor diferente. Algumas seguradoras também oferecem entrega pelo correio para certos medicamentos.[2]
Antes de contratar, faça uma pequena lista com os seus remédios, dosagens e farmácias que costuma usar. Em seguida, compare o formulário e a rede de cada opção. Essa é uma forma prática de comparar planos além da mensalidade.
E se o medicamento não estiver coberto?
Não interrompa nem troque um medicamento por conta própria. Fale com a seguradora para entender a cobertura e converse com o profissional que prescreveu o tratamento. Em alguns casos, o plano pode ter um processo de exceção; se a solicitação for negada, existe direito de recurso.[2]
Coberturas, custos e exigências variam conforme seguradora, estado, perfil e termos do plano. Se você tem dúvidas sobre como o seu seguro funciona ou quer encontrar a melhor opção para você e sua família, a Equipe da Assureline Insurance está pronta para ajudar.
Entre em contato pelo telefone 407-502-0203 ou envie um e-mail para info@assurelineinsurance.com. Falar com um agente licenciado é a melhor forma de entender seus benefícios e fazer escolhas inteligentes.
Fontes
[1] HealthCare.gov — Prescription drug coverage
