Resposta rápida: se a seguradora negou um exame ou procedimento, isso não significa necessariamente que a decisão é definitiva. O primeiro passo é entender o motivo da negativa, conferir o prazo informado e pedir uma revisão pelo processo de recurso do seu plano.
Receber uma carta dizendo que um exame, uma ressonância ou um procedimento não será coberto pode causar preocupação — ainda mais para quem está se adaptando ao sistema de saúde dos Estados Unidos. Mas existem etapas formais para contestar uma decisão de cobertura quando você acredita que o serviço deveria ser analisado novamente.[1]
Leia a carta de negativa ou o EOB com calma
A seguradora deve explicar por escrito por que não aprovou ou não pagou o pedido e como você pode contestar. O documento pode ser uma carta de negativa ou o EOB (Explanation of Benefits), que mostra como uma solicitação foi processada.
Os motivos mais comuns incluem falta de autorização prévia (prior authorization), atendimento fora da rede, benefício não incluído no plano ou a avaliação de que o serviço não atende às regras médicas do plano. Não tente adivinhar o motivo: procure o código da negativa e a instrução sobre o próximo passo.
Organize os documentos antes de recorrer
Guarde a carta ou EOB, o número da solicitação, sua carteirinha do plano e qualquer comunicação com a seguradora. Uma carta do médico explicando por que o exame ou procedimento foi indicado também pode ajudar a seguradora a revisar o caso. Anote data, horário, nome da pessoa que atendeu e número de protocolo de cada ligação.[2]
| Etapa | O que fazer |
|—|—|
| 1. Conferir | Leia o motivo da negativa e o prazo para agir. |
| 2. Confirmar | Ligue para a seguradora e para o consultório para entender se falta algum documento ou autorização. |
| 3. Recorrer | Envie o recurso interno com os documentos de apoio solicitados. |
| 4. Revisar fora do plano | Se a negativa for mantida, verifique se o caso pode seguir para revisão externa independente. |
Como funciona o recurso interno
O recurso interno (internal appeal) é o pedido para que a própria seguradora reveja a decisão. Em geral, o prazo para solicitar essa revisão é de até 180 dias após receber a negativa. O plano deve indicar os formulários necessários e permitir que você envie informações adicionais.[2]
O tempo de resposta depende do tipo de serviço. Quando há uma situação urgente, existem processos acelerados. Nesses casos, converse com a seguradora e com o profissional responsável para entender qual caminho e qual prazo se aplicam ao seu atendimento.[2]
Quando pedir uma revisão externa
Se o recurso interno não resolver, algumas negativas podem ser levadas a uma revisão externa (external review) feita por uma parte independente. Isso costuma se aplicar a decisões que envolvem julgamento médico, tratamentos considerados experimentais ou cancelamento de cobertura. O pedido normalmente deve ser feito em até quatro meses após a decisão final do plano.[3]
Cada apólice e cada situação têm regras próprias. Coberturas, prazos e critérios variam conforme seguradora, estado, perfil e termos do plano. Se você tem dúvidas sobre como o seu seguro funciona ou quer encontrar a melhor opção para você e sua família, a Equipe da Assureline Insurance está pronta para ajudar.
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Fontes
[1] HealthCare.gov — How to appeal an insurance company decision
